Avant une extraction de dent de sagesse ou la pose d’un implant, beaucoup de cabinets font signer un formulaire de consentement éclairé. Encore faut-il savoir ce que la loi demande vraiment, ce que ce papier prouve, et ce qu’il doit contenir pour servir à quelque chose. Ce guide répond à ces trois questions et propose un modèle à adapter, avec deux variantes (implant, extraction), à copier ou à télécharger en PDF. Les sources citées ont été consultées en novembre 2026.
Modèle indicatif, à adapter à votre pratique. Il ne constitue pas un avis juridique : faites-le relire par votre assureur en responsabilité civile professionnelle (RCP) ou par votre conseil départemental de l’Ordre avant de l’utiliser.
Ce que la loi demande
Deux articles du Code de la santé publique posent le cadre, pour tous les professionnels de santé.
- L’information (article L. 1111-2) : elle porte sur les traitements proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, les autres solutions possibles et les conséquences prévisibles d’un refus. Elle est délivrée au cours d’un entretien individuel.
- Le consentement (article L. 1111-4) : aucun acte ni traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, qui peut le retirer à tout moment.
Le code de déontologie des chirurgiens-dentistes reprend ces principes. L’article R. 4127-236 impose de rechercher le consentement « dans tous les cas » et de respecter le refus d’un patient après l’avoir informé de ses conséquences. L’article R. 4127-233 engage à des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science, et l’article R. 4127-240 à l’information préalable du patient sur le montant des honoraires.
Reste la question qui compte en cas de litige : qui doit prouver ? Le praticien. La Cour de cassation l’a jugé dans un arrêt de principe (1re chambre civile, 25 février 1997, n° 94-19.685) : le médecin tenu d’une obligation particulière d’information doit prouver qu’il l’a exécutée. La règle figure aujourd’hui au dernier alinéa de l’article L. 1111-2 : en cas de litige, il appartient au professionnel d’apporter la preuve que l’information a été délivrée, et cette preuve peut être apportée par tout moyen.
Ce qu’un écrit prouve, et ce qu’il ne prouve pas
Aucun texte n’impose un formulaire signé pour les soins dentaires courants. La Haute Autorité de santé est même très claire dans sa recommandation « Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé » (mai 2012) :
- l’information est toujours orale ; un document écrit la complète, il ne la remplace pas ;
- le document d’information remis au patient n’a pas à être signé ;
- le dossier du patient mentionne les informations majeures délivrées, par qui et à quelle date. Pour la HAS, ces mentions suffisent comme moyen de preuve, et il n’y a pas lieu de demander au patient une confirmation signée.
Pour un acte chirurgical, la pratique est différente, et la HAS elle-même la suit. Sa recommandation « Avulsion des 3es molaires : indications, techniques et modalités » (mai 2019) prévoit que le praticien remette au patient une fiche d’information et un formulaire de consentement que le patient lit et signe avant l’intervention. Elle en donne un exemple en annexe.
D’où une organisation simple, en deux documents :
- Une fiche d’information, que le patient emporte et peut relire chez lui. Pas de signature dessus.
- Un formulaire de consentement, pour les actes chirurgicaux ou à risque, signé et gardé au dossier, un exemplaire étant remis au patient.
Ce que l’écrit ne fait pas : il ne remplace pas l’entretien, et il ne couvre pas une faute technique. Un formulaire général du type « j’ai été informé de tout » montre surtout qu’un papier a été signé. Un formulaire qui nomme l’acte, la dent, les risques discutés, les alternatives et la date de l’entretien, complété par une note au dossier, raconte au contraire une information réelle. Et un patient qui signe dans le couloir, juste avant l’anesthésie, n’a pas vraiment eu le temps de réfléchir : remettez le document à la consultation précédente.
Ce que le formulaire doit contenir
D’après l’article L. 1111-2 et les critères de la HAS (bénéfices avant les risques, risques fréquents puis risques graves prévisibles, risques propres au patient), un bon formulaire comporte :
- l’identité du cabinet, du praticien et du patient (ou de son représentant légal pour un mineur ou un majeur protégé) ;
- l’acte proposé et la ou les dents concernées, en mots simples ;
- la raison de l’acte (le diagnostic) et les bénéfices attendus ;
- le déroulement : anesthésie, nombre de séances, suites habituelles ;
- les risques fréquents, les risques graves même rares, et ceux qui tiennent à la situation du patient (tabac, diabète, traitements) ;
- les autres solutions possibles, y compris ne rien faire, et les conséquences d’un refus ;
- les consignes et le moyen de joindre le cabinet en cas de problème ;
- la référence au devis, remis à part ;
- la date de l’entretien, la mention que le consentement peut être retiré, la date et les signatures.
Le coût n’entre pas dans le consentement lui-même : il figure sur le devis, document distinct (voir plan de traitement ou devis dentaire). Pour l’expliquer au patient sans malaise, voir comment expliquer le reste à charge.
Le modèle générique
Le texte ci-dessous se copie dans votre traitement de texte. Les pointillés sont à remplir pour chaque patient. Gardez des phrases courtes : le patient doit pouvoir le relire seul. Comme expliqué plus haut, la partie information (que le patient emporte) et la partie consentement (signée) gagnent à tenir sur deux feuilles distinctes.
Information et consentement éclairé avant un acte dentaire
Modèle indicatif à adapter, ne constitue pas un avis juridique.
Cabinet du Dr ………………………, chirurgien-dentiste
Adresse et téléphone : ………………………
Patient : nom ……………… prénom ……………… né(e) le ………………
Le cas échéant, représentant légal : ………………………
1. L’acte proposé : ……………………… sur la ou les dents ……………
2. Pourquoi : ………………………
3. Ce que vous pouvez en attendre : ………………………
4. Comment il se déroule : anesthésie ………, nombre de séances ………, durée approximative ………
5. Les suites habituelles : ………………………
6. Les risques : tout acte, même bien réalisé, comporte des risques. Risques fréquents : ……………… Risques graves, rares mais connus : ……………… Risques liés à votre situation (santé, traitements, tabac) : ………………
7. Les autres solutions possibles : ……………………… Si vous ne faites rien ou si vous reportez : ………………………
8. Avant et après l’acte : consignes ……………… En cas de problème, appelez le cabinet au ………………
9. Le coût : détaillé dans le devis remis le ………………
Consentement (sur une feuille séparée : un exemplaire au dossier, un au patient)
Je soussigné(e) ……………………… déclare avoir reçu du Dr ……………… le ……………, au cours d’un entretien, des explications orales sur l’acte proposé, ses bénéfices, ses risques, les autres solutions possibles et les conséquences d’un refus. J’ai reçu ce document, j’ai pu poser mes questions et les réponses m’ont paru claires. J’ai disposé d’un temps de réflexion avant de signer. Je sais que je peux retirer mon consentement à tout moment.
J’accepte l’acte décrit ci-dessus.
Fait à ……………… le ……………… en deux exemplaires.
Signature du patient (ou de son représentant légal) : ……………………
Signature du praticien : ……………………
Variante implant : les paragraphes à ajouter
Pour un implant, détaillez les rubriques 1, 5, 6 et 7 du modèle avec des formulations comme celles-ci, ajustées à votre protocole. Le parcours en étapes est détaillé dans notre guide du plan de traitement implantaire.
Pose d’implant dentaire
L’acte : pose de ……… implant(s) en position ………. Un implant est une racine artificielle placée dans l’os sous anesthésie locale. La couronne est posée après une cicatrisation de plusieurs mois, le temps que l’os se soude à l’implant. Un examen radiologique en 3D est réalisé avant. Une greffe osseuse ou un comblement de sinus est prévu : oui / non ; si oui : ………
Les suites habituelles : gonflement, douleur modérée, petit saignement, parfois un bleu sur la joue, pendant quelques jours.
Les risques : infection ; implant qui ne se soude pas à l’os et doit être retiré, puis éventuellement reposé plus tard ; à la mâchoire du bas, atteinte du nerf qui donne la sensibilité de la lèvre inférieure et du menton (engourdissement ou picotements, qui peuvent être temporaires ou, plus rarement, durables) ; à la mâchoire du haut, communication avec le sinus. À long terme, inflammation autour de l’implant (péri-implantite) pouvant conduire à sa perte, surtout sans hygiène rigoureuse ni contrôles réguliers. Le tabac et un diabète mal équilibré augmentent ces risques.
Les autres solutions : bridge (qui suppose de tailler les dents voisines), prothèse amovible, ou ne pas remplacer la dent (déplacement possible des dents voisines et perte d’os dans la zone).
Variante extraction et dent de sagesse
Pour une dent de sagesse, appuyez-vous sur la fiche d’information de la HAS (recommandation de 2019 citée plus haut, annexe 3 de l’argumentaire). L’argumentaire estime l’incidence de lésion du nerf alvéolaire inférieur entre 1,3 % et 5,3 %, et jusqu’à 19 % quand les racines sont au contact du nerf : d’où le bilan radiologique, et le cone beam quand il faut préciser ce rapport. Dans le formulaire, des mots simples suffisent.
Extraction dentaire (avulsion)
L’acte : extraction de la dent ……… sous anesthésie locale. Il peut être nécessaire d’ouvrir la gencive, de retirer un peu d’os ou de couper la dent en plusieurs morceaux, puis de poser des points de suture.
Les suites habituelles : petit saignement pendant quelques heures, gonflement, douleur calmée par les antalgiques prescrits, pendant quelques jours.
Les risques : alvéolite (douleur vive quelques jours après, qui demande des soins) ; infection ; fracture de la racine, dont un fragment peut parfois être laissé en place si le retirer présente plus de risques ; dommage à une dent ou à une restauration voisine ; pour une dent du haut, communication avec le sinus.
Les autres solutions : conserver la dent avec un traitement (si c’est possible : ………), ou ne rien faire (conséquences : ………).
À ajouter pour une dent de sagesse
Ouverture de la bouche limitée pendant quelques jours. Diminution ou modification de la sensibilité de la lèvre inférieure du côté opéré, ou plus rarement de la langue, car des nerfs passent près de la dent. Ce trouble est le plus souvent temporaire (quelques jours à quelques semaines), la récupération peut parfois prendre un à deux ans, et il est très exceptionnellement définitif. Complications exceptionnelles : déplacement de la dent dans le sinus ou le plancher de la bouche, fracture de la mâchoire.
Si vous prenez un anticoagulant, un antiagrégant ou un traitement de l’os (par exemple pour l’ostéoporose ou un cancer), dites-le : des précautions particulières s’appliquent. Précisions : ………
Le modèle en PDF, prêt à imprimer
Le même modèle existe en PDF A4 : le formulaire générique avec ses champs à remplir (patient, date, signatures), puis les variantes implant et extraction. Imprimez-le pour le compléter à la main, ou reprenez le texte ci-dessus pour l’adapter à votre cabinet. Comme cette page, il reste un modèle indicatif à faire valider par votre assureur RCP.
Télécharger le modèle de consentement éclairé (PDF, 3 pages)
Conserver le document signé
Le formulaire signé rejoint le dossier du patient, en original papier ou numérisé, et le patient garde son exemplaire. Ajoutez au dossier une courte note datée : l’acte discuté, les points abordés, les questions du patient. C’est cette note que la HAS considère comme le premier moyen de preuve.
Il se conserve aussi longtemps que le dossier. L’Ordre des chirurgiens-dentistes préconise 20 ans à compter de la dernière prise en charge, avec des règles particulières pour les mineurs et en cas de décès (note « Délais de conservation des données médicales »). Le détail figure dans notre guide RGPD au cabinet dentaire.
Le plan de traitement, premier support de l’information
Le formulaire arrive à la fin. Avant lui, il faut expliquer le traitement : pourquoi cet acte, dans quel ordre, ce qui se passe si on attend. C’est le rôle du plan de traitement (voir notre guide pour présenter un plan de traitement au patient).
Minimo, notre logiciel pour Mac et Windows, sert à construire ce plan sur un schéma dentaire, à le répartir en séances et à générer un document PDF qui explique chaque acte en langage simple. Ce document s’imprime avec une zone « Lu et approuvé » à signer. Il complète l’entretien et la note au dossier ; pour un acte chirurgical, le formulaire de consentement spécifique reste à part, et le devis conventionnel reste établi avec votre logiciel de gestion. Les données sont stockées sur votre poste, chiffrées.
Des explications claires avant la signature
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Essayer gratuitement 14 joursQuestions fréquentes
Le consentement éclairé écrit est-il obligatoire chez le dentiste ?
Non. La loi impose une information délivrée au cours d’un entretien individuel et le consentement libre et éclairé du patient, mais pas de formulaire signé. En cas de litige, c’est au praticien de prouver qu’il a informé, par tout moyen. Un écrit signé, complété par une note au dossier, est une preuve utile, surtout pour un acte chirurgical.
Un formulaire signé protège-t-il le chirurgien-dentiste ?
En partie. Il aide à prouver que l’information a été donnée, mais il ne remplace pas l’entretien et ne couvre pas une faute technique. Un formulaire précis (acte, dent, risques, alternatives, date de l’entretien) dit beaucoup plus qu’une formule générale du type « j’ai été informé de tout ».
Quels risques indiquer pour l’extraction d’une dent de sagesse ?
La fiche d’information proposée par la HAS en 2019 cite notamment le saignement, le gonflement, la douleur, la limitation d’ouverture de la bouche, l’alvéolite, l’infection, et une diminution de la sensibilité de la lèvre inférieure ou plus rarement de la langue, le plus souvent temporaire et très exceptionnellement définitive. Pour les dents du haut, une communication avec le sinus est possible.
Combien de temps conserver le consentement signé ?
Il fait partie du dossier du patient et se conserve avec lui. L’Ordre des chirurgiens-dentistes préconise de garder le dossier 20 ans à compter de la dernière prise en charge, avec des règles particulières pour les mineurs et en cas de décès.